بيانات المؤمن
إسم المؤمن
العنوان
رقم الهاتف
البريد الالكتروني
نوع السيارة
الموديل
رقم اللوحة
رقم الشاسي
اللون
مقدم الطلب
إسم مقدم الطلب
وضح العلاقة بصاحب السيارة
إستخدام السيارة
فترة السريان
رقم شهادة التأمين
من
الي
هل السيارة مؤمن عليها تأمين ساري بشركة تأمين أخري
إذا كانت الإجابة بنعم أرفق صورة من شهادة التأمين
Max. size: 100.0 ميغابايت
تاريخ وقوع الحادث
نوع الزجاج المتضرر
السائق
إسم السائق وقت وقوع الحادث
العمر
العنوان
هل تم تغير الزجاج من قبل خلال سريان شهادة التأمين
إذا كانت الاجابة بنعم أذكر تاريخ وقوع الحادث بالتقريب
أقساط التأمين
سداد أقساط التأمين
المبلغ المتبقي
تاريخ اليوم
إسم المؤمن له
إسم الوكيل
المستندات المطلوبة
صورة من شهادة التأمين
Max. size: 100.0 ميغابايت
صورة من رخصة القيادة
Max. size: 100.0 ميغابايت
فواتير الصيانة المبدئية
Max. size: 100.0 ميغابايت
صورة من كسر زجاج المركبة
Max. size: 100.0 ميغابايت
صورة من شهادة البحث
Max. size: 100.0 ميغابايت