اسم ولقب طالب التأمين
المهنه
العنوان
الهاتف
ماركة السيارة
نوع السيارة
سنة الصنع الموديل
عدد المقاعد بالسائق
عدد الركاب المنقولين
الحمولة بالطن
رقم اللوحة
رقم المحرك
رقم الشاسي
هل السيارة المطلوب التأمين عليها ملكك مسجلة بإسمك
نعم
لا
إذا كانت الاجابة (لا) ما علاقتك بمالك السيارة
هل هناك تأمين آخر ساري على السيارة
نعم
لا
إذا كانت الاجابة (نعم) اذكر الشركة المؤمن لديها
نوع التأمين
الأخطار التى ترغب في تأمينها
التأمين التكميلي
علماً بأن التأمين الشامل بغطي الحوادث المرورية بأضافة اليى الحريق والسطو و(السرقة بالكسر أو الإكراه) مع تغطية المسئولية المدنية للغير (الطرف الثالث)
التغطيات الإضافية المطلوبة
1. شغب وإضطرابات
2. الركاب
3. عدد الركاب + السائق
2. الملحقات الإضافية
الوسائد الهوائية
أي ملحقات أخرى
اذكر الملحقات الاخرى
الغرض الذى تستعمل من أجلة السيارة
خاص
نقل ركاب
تأجير ليموزين
نقل بضائع جافة
نقل مواد بترولية
أخرى/ أذكر بالتفصيل
قيمة السيارة السوقية
فترة سريان التأمين
حتى
موافقه
*
عند حدوث حادث (لاقدر الله) سوف يتم احتساب التعويض بعد خصم الاتي: 1/ إستهلاك لقطع الغيار بنسبة % 2/ تحمل حسب ماهو موضح بالشهادة 3/ضد مجهول حسب ماهو موضح بالشهادة 4/يطبق الشرط النسبي عند التأمين بقيمة اقل من سعر السوق أو في حالة ارتفاع قيمة السيارة ولم يعدل العميل مبلغ التأمين خلال فترة سريان الوثيقة يتم التعويض كالاتي (مبلغ التأمين/القيمة السوقيةXالخسارة). يتم إلغاء التأمين التكميلي في حالة عدم السداد لمتبغي القسط أو إرتداد شيك أوعدم السداد خلال48ساعة من إخطار العميل ويبقى تأمين الطرف الثالث فقط. الإقرار.. أنا الموقع أدناه أشهد بان الإقرارات التي أفضيت بها في هذا الطلب صحيحة ومطابقة للواقع والحقيقة حتى وإن كانت قد تحررت بمعونة شخص آخر وأنها لا تتضمن أي معلومات خاطئة من شأنها تضليل الشركة في تقدير مدى الخطر المطلوب التأمين علية.وأني أطلب التعاقد مع شركة السلامة للتأمين المحدودة بالشروط والأحكام الواردة في البوليصة التي تصدرها الشركة لهذه الغاية. من المتفق علية صراحة أن هذا الإقرار يتخذ أساس التعاقد مع شركة السلامة للتأمين المحدودة ولهذا فقد قمت بإجابة الأسئلة بكل صدق وبمنتهى الدقة والوضوح. 28/01/2025
إرفاق إثبات شخصية
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
بطاقة قومية / جوازسفر / رقم وطني
إرفاق صورة من شهادة البحث
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
إرسال